南平DRG医保支付方式改革提前实现全覆盖

莆田安福家园报道：http://www.anfu4444.com   作者：安福家园    时间：2023年10月04日

10月1日，第九〇七医院、南平市妇幼保健院等11家新一批符合条件的医疗机构经严厉的交叉调研评价，正式发动DRG实践付费作业，南平提早一年完结国家、省上三年行动计划任务方针，在福建省内首要完结CHS-DRG付出方法变革全掩盖。至此，南平市医保付出方法变革作业进入新的阶段。

2019年，南平被列为DRG付费国家试点城市。2020年，成功当选DRG付费国家试点榜首批模拟运转城市名单。自发动DRG试点作业以来，市医保局严厉依照国家相关文件要求，经过认真剖析历史数据、科学测算付费规范、完善相关信息化建造、出台医保付出配套方针，建立了一套符合南平实践的DRG医保付出办理体系。一起，医保部分还活跃指导参加DRG试点的医疗机构，完善内部医疗办理制度，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管，保证与医保付出体系的顺畅对接。2021年8月1日，南平开端进入DRG实践付费阶段。经过两年的努力，市医保局组织相关医疗机构完结医保、医疗信息体系对接改造；举办多期DRG方针专项训练，前进业务能力水平；展开DRG模拟运转，构成专项剖析陈述指导医疗机构进一步完善实践付费准备作业；搜集医疗机构定见建议，逐步完善医保配套方针体系。南平市榜首医院、南平市第二医院、建阳榜首医院、邵武市立医院、武夷山市立医院、建瓯市立医院和浦城县医院等7家医疗机构于2021年和2022年先后发动DRG实践付费作业。

接下来，市医保局将实时盯梢DRG付费变革运转状况，及时了解和解决实践作业中呈现的新状况和新问题，保证南平市DRG付出方法变革实在落地，稳步推动。

一、什么是DRG付费?

答: DRG的中文全称是按疾病确诊相关分组，实质上是一种病例组合分类计划，即根据年纪、疾病确诊、合并症、并发症、医治方法、病症严重程度及转归和资源耗费等要素，将患者分入若干确诊组进行办理。DRG付费浅显来讲便是将医治计划类似，医疗费用挨近的疾病，再依照患者的年纪、性别、住院时刻、临床确诊、手术操作以及疾病的合并症与并发症等要素将临床病例进行归类分组，经过大数据剖析的方法科学核算每个组的费用规范，最终患者和医保基金再依照这个规范向医疗机构付费的一种付出形式。现在世界上包含美国、澳大利亚、新西兰、英国、法国、德国等发达国家在内的33个国家展开了DRG付费，是现在业内公认的较为先进的医保付出方法。

二、展开DRG付费有什么优点？

答: 首要明确两个概念：一个是按项目付费，另一个是打包付费。

按项目付费是指在患者医治结束今后，依照医疗机构本次医治所供给的医疗服务、药品、耗材等项目和价格，医保基金和患者逐项进行付出，是现在的主流付费方法，归于后付制的付费形式。这种形式有个很大的缺点，浅显的讲便是项目做得越多，就赚得越多。这就容易诱导医疗机构产生过度医疗等违规行为，从而导致医疗资源糟蹋和医治费用虚高，添加患者的个人担负，下降医保基金运用功率。

打包付费是指经过对历史数据进行剖析计算，或许依照医治计划、临床途径等规范性文件对某种疾病医治费用进行测算，构成一个合理的费用规范，患者和医保基金按这个规范付出。这个费用规范包含了本次疾病医治的床位、药品、耗材、护理、医治和手术等全部费用。归于在医治开端前就明确了本次医治的全费用，是一种预付费方法。

现在南平市展开的DRG付费便是典型的打包付费。经过从按项目付费转变为按疾病分组打包付费后，南平市医保基金的付出形式就从后付转为预付制，更好的发挥医保基金的战略购买作用，经过将药品、耗材和查看化验从医疗机构的利润项目转换为医治本钱，一起建立“结余留用、超标不补”的激励束缚机制，来激起医疗机构自动遏制过度医疗，强化医疗本钱管控，规范临床医治行为，提升院内精细化办理的内生动力，从而操控医疗费用的不合理增加，前进医保基金的运用功率，缓解患者的就医担负，最终实现“医、保、患”三方共赢的方针。

三、展开DRG付出方法变革后，患者看病结算会不会也有很大改动？

答: 根据DRG付费国家技术规范和相关文件的要求，现在，DRG付费患者端依然依照项目和现行医疗保障方针以及医疗救助、大病稳妥等其他待遇方针进行付出和结算，与现行的结算流程保持一致，没有改动。医保基金则是付出DRG病组的费用规范扣除患者现已付出后的剩余部分金额。这种结算方法有两种优点。

一是无论该疾病的实践医治费用是否低于付出规范，患者都是按实付出，不存在多担负的状况，最大程度保障了患者的利益。

二是患者端按实结算的状况下，医疗机构按规定能够出具项目明细清单，对患者除根本医疗稳妥以外的商业稳妥、公司或工会等供给其他医疗补贴这些需求项目明细清单作为佐证材料的报销不会产生影响。

四、履行DRG付费后患者的就医担负是否会下降？

答:现在，南平市DRG付费方针是依照“结余留用、超标不补”的原则与医疗机构进行结算，简略来说也便是医疗机构完结本次医治后实践医疗费用小于相关病组付出规范的部分金额，医院能够全额留用，超出病组付出规范的部分则由医院全额承担。若医疗机构在完结对患者医治后想能留有结余或许超标不多，那医院就必须要对医疗本钱进行合理管控，规范本身的医疗行为，即不会再供给一些不必要的查看化验或运用一些性价比不高的药品和耗材，这样依照项目据实结算的患者相同也就不需求再担负以上相关费用。从而到达缓解就医担负的作用。

五、DRG付费和之前的按病种收付费有什么差别？今后医院还持续展开按病种收付费吗？

答: 按病种收付费和DRG付费都归于打包付费，两者履行范围类似，变革逻辑挨近，但对比按病种收付费来说，DRG付费变革具有以下几个优势：

一是临床掩盖面更大，按病种收付费主要是以病种作为付费单位，现在南平市按病种收付费项目合计452个，无法对临床上呈现的疾病实现大面积掩盖，而DRG付费则是以病组为单位，每个病组内包含若干医治方法挨近，资源耗费类似的病种。一起整个分组计划由中华医学会的顶级医疗专家制定，具有权威性，根本能够对现在临床呈现的疾病做到全掩盖。根据数据计算，实施按病种收费的医疗机构临床掩盖率大概在50%左右，而实施DRG付费的医疗机构临床掩盖面能够到达96%。

二是办理程度愈加精细，按病种收付费最大的一个问题是针对单纯的疾病进行办理，并未考虑到患者年纪，并发症和合并症等问题，对医疗机构的方针履行形成影响。而DRG付费则是归纳考虑患者年纪、合并症、并发症及其严重程度进行了细化分组，再核算每个分组的付出规范，弥补了按病种收付费的缺乏，办理精细化程度明显更高。

三是费用测算愈加精准，南平市DRG付费是严厉依照国家医保局出台的技术规范要求，搜集近三年南平市一切二级及以上医疗机构住院数据，经与医保数据多轮匹配，剖析、整理，再运用数据库大数据剖析手法进行测算，较以往仅经过对历史数据进行简略加权均匀测算的按病种收付费愈加精准。

根据以上三点优势，南平市将用DRG付费逐步代替按病种收付费，履行DRG付费的医疗机构不再履行按病种收付费。

六、展开DRG付费会不会影响医院救治重患者或许影响医院的新技术、新药品的运用？

答: 在抢救危重患者的时分，医疗机构确实需求运用大量的抢救药品，形成医疗费用较一般患者偏高。一起，现在医学前进一日千里，越来越多的新技术，新药品投入到了临床运用，在谋福患者的一起也形成医疗本钱上升。在面对以上状况的时分，如果依然简略粗暴的履行以往历史数据测算产生的病组费用规范，确实或许影响医院救治危重患者或许展开学科建造的活跃性。咱们在制定方针的时分现已充分考虑到这一问题，留出了“绿色通道”。关于危重症患者的抢救和运用国家方针鼓励的新药品和耗材，以及新展开的项目服务，经医保经办部分审阅经过，允许对相关的病例按项目进行付费，待堆集足够数据后再重新核算收费规范，保证不影响医院对危重患者的救治和学科建造发展。

七、现在南平市有哪些医院展开了DRG付费作业？

答: 现在，南平市榜首医院、南平市第二医院、邵武市立医院、建阳榜首医院、武夷山市立医院、建瓯市立医院和浦城县医院等7家医疗机构已于2021年和2022年先后发动DRG实践付费作业，第九〇七医院、南平市妇幼保健院、延平区医院、建阳区妇幼保健院、邵武市妇幼保健院、建瓯市妇幼保健院、顺昌县医院、光泽县医院、松溪县医院、松溪县妇幼保健院和政和县医院等11家医疗机构于2023年10月1日起正式发动DRG实践付费作业。

八、展开DRG付费后将如何展开监管？

答: 脚踏实地的讲，世上不存在完美的方针，DRG付费变革也相同。DRG付费能够避免医疗机构过度医疗等违规行为，但也或许存在部分医疗机构或许医务人员，为过分寻求费用结余，呈现医疗缺乏，费用分化和转嫁等违规行为。具体来说比如必须展开的查看化验医疗机构没有做到位，让参保患者去院外的药店购买医治所需的药品或许耗材，或许将部分费用分化到门诊，让参保患者用现金付出等。市医保局将针对这些违规行为和环节，结合信息化的智能审阅体系，加大监管力度，一起也请广阔参保大众活跃配合咱们，及时将存在以上违规行为的医疗机构和医务人员向市医保部分检举反应，一起做好南平市的医保付出方法变革作业，谢谢大家。

莆田鞋官网旗舰店